Ficha Reporte de Sospecha de Reacción Adversa a Medicamento (RAM)
Datos del paciente

Datos del paciente

La información contenida en esta ficha es completamente confidencial, y su uso se reserva para evaluación farmacológica y médica profesional.

M F
Fármaco sospechoso de RAM
(mg/kg)
(dd/mm/aa)
(dd/mm/aa)
Medicamentos concominantes

Medicamentos concominantes

Si hay más de un medicamento completar información de forma ordenada según numeración.

(mg/kg)
(dd/mm/aa)
(dd/mm/aa)
(mg/kg)
(dd/mm/aa)
(dd/mm/aa)
(mg/kg)
(dd/mm/aa)
(dd/mm/aa)
Reacciones adversas

Reacciones adversas

Describir manifestación clínica, exámenes de laboratorio.

(dd/mm/aa)
(dd/mm/aa)
Reporta
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